Şu yazıyı okuyorsunuz: Sigortacılar milyon dolarlık ilaç fiyatlarıyla nasıl başa çıkabilir? Verileri ve yapay zekayı benimsemek
Nadir görülen hastalıklara yönelik ultra pahalı gen terapileri ve diğer gelişmiş tedavilerin ortaya çıkması, sigorta şirketleri için bir ikilem teşkil ediyor: Sigortacılar, çoğu tek bir tedaviyi içeren nadir hastalıkların tedavileri için büyük meblağlar ödemek zorunda kalabilir ve daha sonra müşteriler tarafından terk edilebilir. , gelecekteki ödemeleri kaçırmanın yanı sıra, bu tedavilerin gerçekten başarılı olması ve uzun vadeli bakım ihtiyacını azaltması durumunda gelecekte sağlanabilecek potansiyel tasarrufları da kaçırıyorsunuz.
Bu, ilaçların yüksek maliyetiyle birlikte, sağlık sigortacılarının genişletilmiş müşteri hizmetlerinin yanı sıra veri ve yapay zeka gibi ileri teknikleri kullanmak zorunda kalmasının bir nedenidir. Paralarının nereye harcandığını, bundan ne gibi bir değer elde ettiklerini ve hastalara bakım yaparken tasarruf yapmanın yollarını anlamaları gerekecek.
Aşırı pahalı reçeteli ilaçları finanse etmenin zorlukları
Şu anda dünyanın en pahalı ilacı, ağır hemofili B’yi tedavi eden Hemgenix’tir. 3,5 milyon dolar. Hemgenix bunlardan sadece bir tanesi artan sayı çok gelişmiş ve çok pahalı gen bazlı tedaviler, Kullanılan kanserle savaşmak, körlüğü önlemek ve üstesinden gelmek orak hücre diğer şeylerin yanı sıra hastalık.
Bu yüksek fiyatlı, tek tedavi tedavilerinin giderek yaygınlaşmasıyla sigortacılar şüphesiz artan mali baskıyla karşı karşıya kalacak. Sigortacılar, daha ucuz tedaviler için yapılan ödemelerden elde edilen gelirle bu tedavilerin ödemelerini finanse etmeli ve muhtemelen primleri artırmalıdır. Ayrıca pahalı terapilere yatırım yapabilmek için müşterileri nasıl daha iyi elde tutabileceklerini de bulmaları gerekiyor. Müşteri kaybının ödeme yapanlar üzerinde büyük etkisi olabilir; Örneğin, 2017’de California sigorta şirketleri tarafından ödenen tüm reçetelerin yüzde 3’ü nadir hastalıklar ve durumlar için geliştirilmiş “özel ilaçlar” idi. Kaliforniya Sigorta Departmanı – ancak sigortacılara o yılki toplam harcamalarının neredeyse yarısına mal oldu.
Değere dayalı ilaç fiyatlandırması gibi alternatif ödeme planları giderek daha fazla benimsendikçe sigortacıların karşılaştığı zorluklar da artacak. Değere dayalı sözleşmeler, ilaçların fiyatını hasta sonuçlarına göre belirler ve ilaç üreticilerinin, sigorta şirketlerine uygun olmayan ilaçlar için geri ödeme yapması gibi anlaşmaları içerir. Bu, sigortacılar için risklerin bir kısmını ortadan kaldırır, ancak sigorta şirketlerinin hâlâ bu tür programlarda nasıl hareket edeceklerini, hangi paranın hangi hastalar ve tedavilerle ilişkili olduğunu takip etmeyi ve insanlar başka sigortacılara gitmek üzere ayrıldığında nasıl hareket edeceklerini bulmaları gerekiyor. işlerini değiştirdikleri için kendi tercihleriyle olmuşlardır.
Sağlık ve tıbbi yenilikleri ilerletmek için değişim şarttır
Bu zorluklar ele alınmazsa tıbbi yeniliklere yönelik bir tehdit oluşturur. Bakım kuruluşları veya şirketlerin artan veya yüksek primler nedeniyle toplu olarak sigorta kapsamını terk etmesi halinde, sigorta şirketleri bu yenilikçi tedavileri tamamen karşılamayı reddederek hastaları ihtiyaç duydukları hayati bakımdan mahrum bırakabilir.
Ya da ilaç şirketleri, sigorta şirketlerinin ödemelerini sağlayamazlarsa tedavileri geliştirmemeye veya pazarlamamaya karar verebilir. Örneğin, Bluebird Bio emekli olmaya karar verdim Serebral adrenolökodistrofiye yönelik yüksek maliyetli tedavi için şirkete geri ödeme yapmayı reddeden ödeyicilerle bir anlaşmaya varılamadığı için Avrupa pazarından çıkarıldı. Bu aslında Bluebird’ün sigorta şirketlerinin ardından şiddetli beta talasemi tedavisi olan Zybtenglo’yu Alman pazarından çektikten sonra AB’den çektiği ikinci tedaviydi. ödemeyi reddetti Gen terapisi için tedavi başına 1,8 milyon dolar.
Her iki durumda da, amaç ister pahalı tedavilere para ödemek ister piyasada kalmak olsun, sigortacıların bu senaryodan kaçınmak için sağlam planlar geliştirmesi gerekecek.
Yapay zeka ile genel maliyetlerin azaltılması
Stratejilerin başında, ödeme yapanların, bakım sağlayıcılara daha az bağlılık karşılığında indirimler sağlayarak kuruluşların genel sağlık bakım maliyetlerini azaltmalarını sağlamaları yer alıyor. Şirketler gibi Pitney Bowes ve Marriott, çalışanlara yönelik sağlıklı yaşam programlarını teşvik ederek ve tedavi için yapılan genel ödemeleri azaltarak sağlık sigortası prim harcamalarını önemli ölçüde azalttı.
Mariott ve Pitney Bowes’un yaptığı gibi, sigortacılar plan üyelerine önleyici sağlık ve sağlıklı yaşam programlarına katılmaları ve bu programlarda başarılı olmaları için doğrudan teşvikler sağlayabilir ve bu teşvikler sigortacılara bakım için ödeme yapmaktan çok daha az maliyete neden olur. Yapay zeka, mevcut sağlık koşulları, yaşam tarzı sorunları, gelecekteki riskler, tedavi, sonuçlar ve daha fazlası dahil olmak üzere plan üyeleri hakkındaki verilere fiyatlandırma modellerini uygulayarak yardımcı olabilir. Sigortacılar, sağlıklı yaşam planları sunarak tıbbi masraflardan tasarruf etmek için en iyi fırsatlara nerede sahip olduklarını tam olarak belirleyebilirler.
Genel sağlık hizmetleri maliyetlerinin azaltılması, bir veya iki çalışanın nadir görülen bir durum için yenilikçi ve pahalı bir tedaviye ihtiyaç duyması durumunda prim fiyatlarının artmamasını sağlamaya yardımcı olacaktır. İnsanların ihtiyaç duyduğu teminatın yanı sıra adil fiyatlar sunmak, sigorta şirketlerinin sağlıklı yaşam programlarına veya hayatları değiştiren ultra pahalı yenilikçi ilaçlara harcanan paradan kar elde etmesine olanak tanıyarak daha yüksek müşteri tutma oranlarına da yol açacaktır.
Alternatif ödeme planlarında veriler önemli rol oynayacak
Değere dayalı fiyatlandırma gibi alternatif ilaç sözleşme seçenekleri de sigorta şirketlerine ve hastalara bir miktar rahatlama sunuyor. Ancak bu planların uygulanması, gerçek zamanlı hasta verilerini gerektirir; bu veriler genellikle silolarda saklanır ve sigorta ya da ilaç şirketlerinin, özellikle de bir tedavinin işe yaramadığı durumlarda sigortacıya geri ödeme yapılması gerektiği durumlarda, değer bazlı sözleşmelerde kullanması için kullanılamaz. veya hastanın durumuna göre taksitli ödeme yapacaktır. Gizlilik yasalarının ve paylaşılan elektronik sağlık kayıt sistemlerinin buna izin verecek şekilde güncellenmesi gerekmektedir. Bir ilacın ne kadar işe yaradığını belirlemek amacıyla verileri hızlı ve doğru bir şekilde analiz edebilmek için yapay zeka benimsenmelidir.
Ek olarak, değere dayalı sözleşmeler kapsamında ilaçlar için ödeme yapan sigorta şirketlerinin, bir hasta başka bir sigorta şirketine gittikten sonra bile ilaç şirketlerinden geri ödeme almasına olanak tanıyan bir çerçeve oluşturmak için hükümet veya sektör düzenlemelerine ihtiyaç vardır. Ya da belki böyle bir veriye dayalı altyapı, hastalar sigorta kapsamını değiştirdiğinde sigorta şirketlerinin birbirlerine ödeme yaptığı bir sistemi içerebilir. Her ne kadar tam olarak işe yarasa da, başarılı olmak için sigorta şirketlerinin, tüm paydaşlar arasında bu risk paylaşımı düzenlemelerinin kurulması ve yönetilmesindeki karmaşıklıkları desteklemek üzere tasarlanmış modern bir teknoloji altyapısından yararlanması gerekir.
Açıkçası buradaki hikayenin tamamı henüz yazılmadı; Pek çok sigorta şirketi hâlâ daha pahalı ilaçlarla ve yaklaşmakta olan değere dayalı fiyatlandırma fırtınasıyla nasıl başa çıkılacağına dair stratejiler geliştiriyor. Her halükarda, bu planlar hem prim ödeyen kuruluşlarla iş birliğini hem de mümkün olan durumlarda ödeme giderlerini azaltmak, giderleri, geri ödemeleri ve hasta verilerini takip etmek için ileri teknolojinin kullanılmasını içerecektir. Teknolojik çözümler mevcuttur; Sigortacıların bunları daha kapsamlı bir şekilde uygulamaya başlaması gerekiyor.
