Estás leyendo la publicación: ¿Cómo pueden las aseguradoras hacer frente a los precios millonarios de los medicamentos? Adoptando datos e IA
El surgimiento de terapias génicas ultra costosas y otros tratamientos avanzados para enfermedades a menudo raras plantea un dilema para las compañías de seguros: las aseguradoras podrían terminar pagando grandes sumas por tratamientos para enfermedades raras, muchas de las cuales implican un solo tratamiento, y luego encontrar abandonados por los clientes, perdiendo pagos futuros, así como también perdiendo los posibles ahorros futuros que podrían acumularse si estos tratamientos son realmente exitosos y reducen la necesidad de atención prolongada.
Esto, junto con el alto costo de los medicamentos en sí, es una de las razones por las que las aseguradoras de salud tendrán que utilizar técnicas avanzadas, como datos e inteligencia artificial, junto con una atención al cliente ampliada. Deberán comprender en qué se gasta su dinero, qué valor obtienen de él y las formas de ahorrar y al mismo tiempo atender a los pacientes.
Los desafíos de financiar medicamentos recetados ultra caros
Actualmente, el fármaco más costoso del mundo es Hemgenix, que trata la hemofilia B severa, con un precio de $3.5 millones. Hemgenix es sólo uno de un número creciente de muy avanzada y muy caro terapias basadas en genes, siendo utilizado para combatir el cáncer, prevenir la ceguera y vencer drepanocito enfermedad, entre otras cosas.
Con la creciente disponibilidad de estas terapias de tratamiento único de alto precio, las aseguradoras sin duda experimentarán una mayor presión financiera. Las aseguradoras deben financiar los pagos de esas terapias con los ingresos de los pagos de tratamientos menos costosos y posiblemente aumentar las primas. También necesitan descubrir cómo retener mejor a los clientes para poder realizar sus inversiones en terapias costosas. El “abandono” de clientes podría tener un gran impacto en los pagadores; por ejemplo, en 2017, el 3% de todas las recetas pagadas por las aseguradoras de California fueron “medicamentos especializados” avanzados para enfermedades y afecciones raras, según la Departamento de Seguros de California – pero les costó a las aseguradoras casi la mitad de su desembolso total para ese año.
Los desafíos para las aseguradoras solo crecerán a medida que se adopten cada vez más esquemas de pago alternativos, como la fijación de precios de medicamentos basada en el valor. Los contratos basados en el valor fijan el precio de los medicamentos en función de los resultados de los pacientes e implican acuerdos como los fabricantes de productos farmacéuticos que reembolsan a las compañías de seguros por los medicamentos que no cumplen. Esto elimina parte del riesgo de las aseguradoras, pero las compañías de seguros aún deben descubrir cómo navegar por tales esquemas, realizar un seguimiento de qué dinero está asociado con qué pacientes y tratamientos, y cómo proceder cuando las personas se van a otras aseguradoras, ya sea por elección porque tienen cambió de trabajo.
El cambio es fundamental para avanzar en la salud y la innovación médica
Si no se abordan, estos desafíos representan una amenaza para la innovación médica. Si las organizaciones de atención o las corporaciones abandonan la cobertura en masa debido al aumento o las primas altas, es posible que las compañías de seguros simplemente se nieguen a cubrir estas terapias innovadoras por completo, dejando a los pacientes sin la atención vital que necesitan.
O bien, las empresas farmacéuticas podrían decidir no desarrollar o comercializar terapias si no pueden conseguir que las aseguradoras las paguen. Por ejemplo, Bluebird Bio decidió retirarse del mercado europeo después de no llegar a un acuerdo con los pagadores, quienes se negaron a reembolsar a la compañía por su terapia de alto costo para la adrenoleucodistrofia cerebral. Esta fue en realidad la segunda terapia que Bluebird retiró de la UE, después de retirar Zybtenglo, un tratamiento para la beta talasemia grave, del mercado alemán después de que las aseguradoras se resistía a pagar los 1,8 millones de dólares por tratamiento de su terapia génica.
De cualquier manera, ya sea que el objetivo sea pagar terapias costosas o permanecer en los mercados, las aseguradoras tendrán que desarrollar planes sólidos para evitar este escenario.
Reducción de costos generales con IA
La principal de las estrategias es que los pagadores se aseguren de que las organizaciones reduzcan sus costos generales de salud, brindando descuentos por un menor compromiso con los proveedores de atención. Empresas como Pitney Bowes y Marriott redujeron significativamente sus gastos en primas de seguro médico al promover programas de bienestar entre los empleados, reduciendo los pagos generales por tratamiento.
Al igual que lo han hecho Mariott y Pitney Bowes, las aseguradoras podrían proporcionar incentivos directamente a los miembros del plan por participar y tener éxito en los programas de bienestar y salud preventiva, y esos incentivos costarán a las aseguradoras mucho menos que pagar por la atención. AI puede ayudar aplicando modelos de precios a los datos sobre los miembros del plan, incluidos datos sobre las condiciones de salud actuales, problemas de estilo de vida, riesgos futuros, tratamiento, resultados y más. Las aseguradoras pueden determinar exactamente dónde, al ofrecer planes de bienestar, tienen las mejores oportunidades para ahorrar dinero en costos médicos.
Reducir los costos de salud en general ayudará a garantizar que los precios de las primas no aumenten cuando uno o dos empleados requieran un tratamiento innovador y costoso para una condición rara. Ofrecer precios justos además de la cobertura que las personas necesitan también conducirá a tasas de retención más altas, lo que permitirá a las aseguradoras beneficiarse del dinero gastado en programas de bienestar o los medicamentos innovadores ultra costosos que transforman vidas.
Los datos jugarán un papel importante en los planes de pago alternativos
Las opciones alternativas de contratación de medicamentos, como la fijación de precios basada en el valor, también ofrecen cierto alivio a las aseguradoras y los pacientes. Pero la implementación de estos esquemas requiere datos de pacientes en tiempo real, que a menudo se almacenan en silos y no están disponibles para las compañías de seguros o farmacéuticas a fin de utilizarlos para la contratación basada en el valor, especialmente en aquellos casos en los que se debe reembolsar a la aseguradora cuando un tratamiento no funcionó. o pagará en cuotas de acuerdo al progreso del paciente. Las leyes de privacidad y los sistemas de registros de salud electrónicos compartidos deben actualizarse para permitir esto. La IA debe adoptarse para poder analizar datos de forma rápida y precisa a fin de determinar qué tan bien ha funcionado un medicamento.
Además, se necesita una regulación gubernamental o de la industria para establecer un marco que permita a las compañías de seguros que han pagado por medicamentos en virtud de contratos basados en el valor obtener los reembolsos de las compañías farmacéuticas, incluso después de que un paciente se vaya a otra aseguradora. O, tal vez, una infraestructura basada en datos de este tipo podría incluir un sistema en el que las compañías de seguros se paguen entre sí cuando los pacientes cambien de cobertura. Sin embargo, funciona exactamente, para tener éxito, las aseguradoras deben aprovechar una infraestructura tecnológica moderna diseñada para soportar las complejidades en la configuración y administración de estos acuerdos de riesgo compartido entre todas las partes interesadas.
Claramente, la historia completa aquí aún no se ha escrito; muchas aseguradoras todavía están desarrollando estrategias sobre cómo hacer frente a medicamentos más caros y la tormenta de precios basada en el valor que se avecina. En cualquier caso, esos planes implicarán tanto la cooperación con las organizaciones que pagan las primas como el uso de tecnología avanzada para reducir los desembolsos de pago donde y cuando sea posible, y realizar un seguimiento de los gastos, el reembolso y los datos del paciente. Las soluciones tecnológicas están disponibles; las aseguradoras deben comenzar a implementarlas de manera más completa.
